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高雄榮總

早在幾年前,行動化風潮就已吹入醫療界。連網醫療儀器的出現,讓醫護人員可直接上傳量測數值,不必靠手抄再滕打輸入電腦;而各種醫療服務App的出現,讓民眾看診更便利之外,也讓醫護人員隨時掌握院內最新訊息。

不過,對醫護人員來說,還有一個痛點沒有克服,那就是實體醫事人員卡的羈絆。在日常醫療行為中,凡是牽涉到給藥、出院、住院、看診和病歷簽核,醫事人員都得使用醫事人員卡,搭配讀卡機和桌機來作業。這是因為,衛福部要求醫事機構須以資安等級高的醫事憑證簽章,來註記要上傳至電子病歷交換中心(EEC)的資料,來確保資料不被竄改或攔截。

衛福部的要求還不只如此。就病歷簽核來說,醫事人員須簽核的種類高達150種以上,且醫療法第68條規定,電子病歷製作後,醫事人員必須在24小時內完成簽核。因此,多數醫院的做法是,醫生執行當天所有診療後,在下班前須找臺配置讀卡機的電腦,以醫事人員卡插卡來簽核當日看診的病歷。

對護理人員來說,也是如此。以臺中榮總為例,盡管現有連網的醫療儀器可將量測數值上傳至院內醫療資訊系統(HIS),但醫護人員還是得在完成護理工作後,回到護理站或護理推車,以醫事人員卡、讀卡機和桌機來簽核護理記錄。

但是,一直以來,桌機並非醫護人員的工作核心,因此存在著桌機與醫護人員數量不成比例的問題。這情形再加上時間壓力,使得病歷簽核成為醫護人員另一種負擔。比如,高醫附醫有1,500多位護理人員,而院內護理站電腦約250臺,護理人員得輪流等電腦,才能完成簽核。此外,還有一家醫學中心資訊主管坦言,為了在24小時內完成病歷簽核,院內每日都得提醒醫護人員;有時,院內系統還會因護理人員趕在交班前簽核病歷,因突然湧入大量簽核作業而導致系統當機。

著手策畫醫事人員行動憑證,打破讀卡機和桌機限制

這些問題,衛福部也看在眼裡。因此,2016年時,衛福部便與旗下醫事人員憑證管理中心(HCA)規畫憑證行動化機制,就是打破醫護人員得靠醫事卡搭配讀卡機、桌機,才能執行醫療行為的限制。

「醫事行動憑證就像過去的數位銀行風潮,只是現在吹進醫療業!」衛福部資訊處處長龐一鳴指出,醫事人員行動憑證的目的,是要讓醫護人員只靠行動裝置,比如手機、平板等,就能解決過去需要醫事卡片才能執行的作業,比如機密資料讀取、身分驗證、病歷簽核,甚至進一步協助醫院推動遠距醫療,或是配合未來可能實行的健保卡虛擬化政策,來簡化診療流程。在他看來,「舉凡需要醫事人員卡執行的作業,行動憑證都能執行。」

為推動這項政策,衛福部在規畫草案的同時,也招標尋找試辦醫院,並於2018年,選出高雄榮總和臺中榮總作為行動憑證試行醫院。這兩家醫院也在同年,分別打造出各自的行動憑證應用,以院內網路和公發設備(如手機、平板),來簡化病歷簽核流程,以及病安事件通報。衛福部也根據兩家醫院的試辦經驗,來調整申辦流程和法規要求,並於去年8月正式開放醫事機構申辦。除了兩家試行醫院,高醫附醫和高雄長庚也通過申請,高醫附醫也實際應用於臨床流程中。

40項資安要求建立行動憑證安全基礎

就醫事行動憑證的申辦流程來說,醫事機構得先自行設置憑證管理服務窗口,並向HCA提出線上申請,再以公文函送通知。接著,HCA會寄送自評表給申請的醫事機構,醫事機構必須按照自評表中的要求填寫,包括說明如何滿足表中的40項資安規範。

HCA表示,為制定這些資安規範,他們也找來學者一起商討。最初,他們先參照基本法規制定資安要求,再送至國發會管理憑證機制的政府機關公開金鑰基礎建設(GPKI)中心審核。

過程中,HCA來回與GPKI討論,並根據試辦醫院的意見來修正,最終送至負責發放憑證的經濟部商業司審核。這些資安規則,可說是經過層層關卡才正式推出。

雖然,申辦醫院都肯定自評表要讓資安做到滴水不漏,卻也是醫院耗費最多心力、遭退件次數最多的部分。像是,高醫附醫曾被退件7次,臺中榮總也曾因描述問題而遭退件,經多次修正才通過;賴來勳直言建議,衛福部未來能否提供一套範例讓醫院參考。

自評表得經過HCA和衛福部雙重審查後,醫院還得通過HCA的憑證封包測試,才能取得服務窗口的資格。

醫院取得資格還不夠,還需要建製配套的內部系統和App。在醫護人員端,使用者申請行動憑證時,會透過一套網頁平臺來發出申請需求,再透過行動裝置上的行動憑證管理App掃碼,傳送封包資訊至HCA閘道器審核。通過後,申請者即可下載憑證、綁定裝置,開始使用電子病歷簽章App等程式。

在行動憑證的運作架構上,醫事機構首先得自行設置行動憑證註冊管理中心和系統(RA),來管理使用者資料、憑證和行動裝置的狀態,包含憑證申請和廢止等。

除此之外,醫事機構也得在行動裝置上安裝行動憑證管理App,來負責憑證的申請和下載,此外,該App也負責與需要行動憑證的App(如病歷簽章App)溝通。

衛福部更大願景,靠行動憑證帶動行動醫療

自2019年8月衛福部正式開放醫院申請醫事行動憑證以來,包含兩家試行醫院在內,總共有4家醫院通過申請核准,其中還有一家仍在開發,等於真正使用行動憑證的只有3家。雖然申請狀況算不上踴躍,但龐一鳴指出,最近因高醫附醫舉辦應用成果發表會,帶動更多醫院申請行動憑證。

他期許醫事行動憑證能帶動更多行動醫療應用,比如遠距醫療,透過醫事人員行動憑證,醫生可在手機或平板等裝置上查詢患者病歷,因此就算下班離開醫院,還是能透過電話替患者看診,甚至在問診後進行簽核,龐一鳴表示:「這就是遠距醫療可實現的應用場景。」但他強調,前提是,醫療院所得先有一套妥善的遠距醫療政策,比如醫生下班後看診的薪資給付等,再來實行比較妥當。

不只如此,龐一鳴表示,未來若搭配健保卡虛擬化政策,醫事人員行動憑證還可讓居家醫療更便利。不需要再如同現在,醫生至患者家中進行居家診療時,除了大型診療儀器外,還得帶上筆電、讀卡機,來讀取醫事人員卡和患者健保IC卡,才能讀取病歷、看診。

這正是衛福部更大的行動醫療願景,而醫事行動憑證正是解放醫生行動力的一大關鍵。


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