當今的醫療環境,面臨到了高成本、社會對醫療的需求不斷提高等危機,這些危機使得醫療資源逐漸供不應求,醫院面臨到了能否維持財務平衡的問題,臺灣也不例外。

臺灣要解決當前醫療面臨到的危機,臺北醫學大學醫療體系管理發展中心執行長陳瑞杰直截了當地說,「資訊帶動管理,沒有數字怎麼帶動管理。」所以他呼籲,臺灣要分析健保資料,來訂定臺灣的醫療標準,另外臺灣的醫療服務,也須擴大到社會層面上的規畫,不能只在醫院內解決,因為醫療資源終究會耗盡。

善用健保資料,找出臺灣醫療標準

陳瑞杰認為,臺灣有很好的健保資料,臺灣可以從這些資料當中,來發表很好的文章和研究,也可以善用這個大資料庫,來建立臺灣的資料庫和醫療標準。他強調,在醫療上,要善用ICT(資通訊科技)的即時性和跨地域性、發揮ICT的精神,如此也才得以避免資料重複和浪費。

他進一步說明,在英國的醫生須在24小時內替骨折的傷患開刀,這個24小時內的規定是英國的醫療標準,但是反觀臺灣,則是醫生決定要何時替傷患開刀。因此他呼籲,臺灣須善用健保資料,來建立臺灣的醫療標準。如此才得以訂立對臺灣病患最好的治療。他以上述例子為例,臺灣可以規定醫生須在一定的時間內替傷患開刀,像是在48小時內,除非符合特定條件。

陳瑞杰表示,這些標準包括了住院和門診部分,臺灣有這樣的醫療標準後,臺灣醫療就會開始遵循這個標準,之後臺灣的醫療品質和環境便會向前邁進。

他也強調,這些醫療標準的目的,最終皆是在求:病人的病要會好,也就是醫療的「結果面」(Outcome)。另外他也提及,以前醫院的品質是講求醫院的結構,像是醫院的總床數、醫療設備、醫護人員的人數,之後則是講究醫院的流程,什麼應該做或不該做,但其實最重要的是結果面,也就是要把病人的病看好,要以病患為中心。

陳瑞杰表示,臺灣衛生主管機關長期以來推動的醫院評鑑,也是強調以病患為中心、注重醫療品質,就是希望各級醫療院所要把病人的病看好,醫療評鑑也確實讓整體醫療品質大幅提升,但也使得臺灣各級醫療院所,過於偏重結構面和流程面加強,而忘記要把病人的病看好為目標的結果面,陳瑞杰強調,醫療的目標就是要照顧和服務民眾,但重要的是要讓病人的病好起來。

陳瑞杰認為,醫療需要高感性與高理性,在ICT的運用上,除了分析健保資料,在醫院作業流程上,要盡量用機器對機器(Machine to Machine,M2M)來傳送資料。他表示,在醫院中,M2M的前端為病人,後端為醫護人員或決策者,而在M2M前後兩端的中間則有許多M(Machine),他認為,若有需要,醫院要簡化作業流程,來減少中間的M,更要投資科技,藉助科技的穩定性,來穩定在流程中所傳遞的資料之正確性。

他也說,臺灣醫院目前沒有大力推展M2M,現在醫院面對占高比率的慢性病,仍耗用大量人力、執行繁複療程細節,來達到慢性病的控制或治療。

醫療服務不能只在醫院  要擴大到社會層面的疾病預防和健康促進

除了ICT在醫療上的應用,在臺灣的醫療制度上,陳瑞杰點出,醫療健保能否維持下去,醫療的收支能否平衡是關鍵,又因為民眾對醫療服務的需求無限,以現今臺灣的醫療制度態勢來看,民眾消費臺灣醫療服務到最終,健保的收支平衡會難以維持,醫療資源終究會耗盡。

所以,陳瑞杰認為,不能只在醫院內解決醫療問題,也因此就不能只專注於疾病的治療,要擴大到疾病的預防。換言之,透過預防疾病,社會才得以舒緩龐大的醫療需求,而預防疾病可以在醫院之外。又因為預防疾病在發病之前,也就較難掌握,加上民眾意願不高,所以他也表示,在醫療作業前段部分的疾病預防,需要政府和醫界更全面的規畫。

對於要如何規畫新世紀疾病的預防,甚至是幫助人們改善生活習慣來達到健康狀態的健康促進(Health Promotion),進而達到個人化醫療(Personalized Medicine),陳瑞杰提出三個面向來建立,包括生物基因分子圖譜、生理訊號量測、3D影像建構解讀。

在生理訊號量測部分,陳瑞杰以民眾平常在家量測血壓和血糖,亦或是定期到醫院測量,來說明醫療服務是連續的,醫院所從事的急性醫療只是在整體醫療中的一小部分。

醫院裡的醫療儀器檢測得較精確,儀器也較齊全,但跳脫時間和空間的限制,民眾在醫院外自行量測血壓和血糖,也能幫助疾病的診療和追蹤。他舉例,某個民眾頭痛於是前往醫院就診,但他卻可能在抵達醫院前就倒下,這可能是中風、腦血管病變等所引起的,如果醫院能有民眾的事發前資料(血壓血糖數據),那麼對該民眾後續的疾病判別就會更迅速與準確。

有了這三個面向,醫療機構也就能針對民眾的個體差異,採取更佳的治療和照護方式,所以陳瑞杰也說,整合這三個面向後,就成了個人化醫療,而這三個面向的整合也不能只靠屬集中式醫療的醫院。

遠距醫療能幫助病人即時治療  但須政府立法允許

若要使醫療服務擴大到社會層面的規畫,也就是到醫院之外,陳瑞杰表示,這需要政府立法允許,目前遠距醫療只針對醫院裡的病人或是山地離島。他也認為,常期照護的病人如慢性病病患等,未來將會從急性治療醫院區分出來,目前大多數的醫院也都在準備,另外政府醫護政策規畫制定非常重要,對導引民眾行為改變和醫界資源投入,有立竿見影的效果。

然而,臺灣要實行遠距醫療有兩個問題:病患隱私和法規。醫生要親自診視病人這是目前法條的要求。不過,陳瑞杰認為,不論是親自診視病人或是遠距醫療,這兩者皆能幫助病人即時治療,而規定醫生一定要親自診視病人的這個法條,需與時俱進,順著現下醫療的環境調整。他說明,對於高危險病患接受緊急高階影像檢查,急診第一線醫生判讀結果的正確和完整性,與專業判讀影像醫生的判讀可能有差距,或是急救現場不可能都有醫療專家,若能透過各種方法或影像顯示出病人身體狀態,讓專業醫師在非現場另一端看著病人影像,也能協助治療病人。

臺灣醫療制度的下個可能:論人計酬制度

因應當前醫療所面臨到的危機,臺灣的醫療制度有下個可能:論人計酬(Capitation)。

衛生福利部資訊處處長許明暉表示,論人計酬制度是買健康,不是買疾病治療,也就是一個人的健康交由體系負責,如果這個人一年內沒用到醫療資源,這個體系一年就能獲得一定金額,但若是這個人生病並用到醫療資源,那麼體系能獲得的金額便會減少。許明暉也表示,在論人計酬制度下,體系能承諾提供醫療服務,但不承諾有太多的就醫選擇,因為這個人加入體系後,若他到其他醫療院所看病,體系通常不會紀錄這個人在其他醫療院所的看診紀錄。

「由儉入奢易,由奢入儉難。」陳瑞杰形容目前臺灣的醫療情況,臺灣民眾能自由決定到任何一間醫院、選擇任何一位醫生看診,若是不滿哪位醫事人員,也可以去申訴。陳瑞杰認為,臺灣有很自由的就醫環境是好的,但對自由國家而言,有時過度的自由反而會造成醫療資源浪費。

陳瑞杰也認為,未來臺灣的健保支出會逐漸緊縮,所以必須透過其他的方式來管控健保支出,先進國家是採用論人計酬制度的推動。他也認為,臺灣的醫療未來應該會走到論人計酬制。不過他也表示,臺灣可以先從健保資料建立標準,來要求醫療品質,不一定下一步就要走入論人計酬。

他認為,論人計酬制度一定會犧牲民眾在醫療上的部分自由,但仍有因應措施。他補充,美國在實行論人計酬後,住院人數立即大幅減少,大量門診化,也解決了護理人員不足的問題。

IT部門要加入腦的運作

對於IT部門在醫院中所扮演的角色,陳瑞杰說,醫院的領導者要將IT部門加入腦的運作。他認為,醫院不能當IT部門是個工具,應該要將IT部門和管理結合,如此一來,便會產生很大的綜效,也就是「資訊帶動管理」,要有數字才能帶動管理,另外,醫院將IT部門和管理結合,也能讓IT人員更有管理概念,進而引發責任感。


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