專案管理PMP案例分享：從波音737 Max客機艙門空中爆落討論品質管理

2024年1月5日，阿拉斯加航空1282班機，自美國波特蘭國際機場起飛約20分鐘後，一扇未使用的緊急出口艙門突然爆開掉落，機身一側出現一個大洞 (圖一)，飛機迅速失去了機艙氣壓，旅客的手機、衣物以及其他用品，也同時被吸出機艙外，掉落地面。波音737 Max客機的巡航高度約為38,000英呎，當時這架波音737 Max 9客機仍在攀升過程中，高度約為16,300英呎 (約為5,300公尺，也就是10棟101大樓疊起的高度) ，外界空氣壓力約為0.5個大氣壓。

事故發生後數小時後，阿拉斯加航空表示，將停飛機隊中所有65架波音737 Max 9飛機，直到機械師能夠仔細檢查每架飛機。之後不久，聯邦航空管理局（FAA, Federal Aviation Administration）隨後也要求同機型的班機停飛，並進行徹底檢查。

目前世界各地約有200架MAX 9投入運營，美國就佔171架，阿拉斯加航空65架、聯合航空（United Airlines）79架是最大戶。在美的MAX 9復飛前每架需停飛受檢4到8小時，阿拉斯加航空與聯合航空這兩天為此取消約440個航班。

專案管理涵蓋十大知識領域，其中一個重要的知識領域就是：品質管理。產品品質要達到既定水準，須落實三個「過程」：「規劃品質」、「管理品質」、「管制品質」，此次事件原因雖仍在調查中，但一定無法避免的是「肇因分析」，例如：使用魚骨圖從「人」、「機」、「料」、「法」、「環」、「測」各個面向，召集設計、製造、組裝、檢驗的跨領域的討論，以便找出真正原因，另外這次剝落的艙門是由外包商Spirit AeroSystems製造與安裝，也呼應了「採購外包風險高」的一般性認知；因此，肇因分析更要從甲乙雙方的合約、規範、接收準則…以及甲乙雙方的溝通方式等，更深入調查、討論，否則很可能重蹈覆轍。

737 MAX系列的MAX 8於2018、2019年分別在印尼與衣索比亞發生兩起重大空難導致346人罹難，MAX系列2019年初陸續在全球停飛，波音公司耗費20個月與各國飛安機關合作，修改MAX系列的飛控軟體及其他部件。到2020年底各地MAX系列復飛時，波音已因此損失約200億美元。這也呼應了「品質成本」中「外部失效成本」(產品在客戶端發生品質問題、廠商所需支付的成本) 通常是個無底洞！

有趣的是：此次事件旅客被吸出機外的物品中，有一支iPhone手機，從等同10棟101大樓疊起的高度噴飛到機外，在地面靠著定位找到手機，竟在一處草地找到了這支手機！脫落的艙門尚未找到之前，從機上掉落的手機反倒先被發現。且神奇的是，手機功能竟還保持正常，只有螢幕保護貼有受損，電量也還有約一半。

波音的客機與蘋果手機，都是美國一流的公司的產品，但其品質正好做了個強烈的對照！

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