【通訊診療修法方向】衛福部常務次長石崇良指出,衛福部將針對遠距醫療適用情境、實施項目、開放處方和簡化行政程序等4面向,來修改通訊診療辦法條文。(圖片來源/石崇良)

新冠肺炎疫情爆發,把遠距醫療推上史無前例的應用高峰,許多國家更視為疫後新常態。衛福部常務次長石崇良也這麼認為,這2年來,他不斷透露,開放電子病歷上雲,是擴大遠距醫療法規面的第一步調整。

這是因為,「新常態之下的健康照護模式,將面臨轉型。」他舉例,如從以醫療機構為中心轉為以病人為中心,照護模式也從過去的分段照護,轉變為整合型照護。這就需要電子病歷、雲端數據、IoT遠端照護和AI等IT架構,來輔助過渡。為因應這個轉變,衛福部決定先從法規下手。

為發展遠距醫療,先從電子病歷辦法下手

他們先鎖定醫療機構電子病歷製作及管理辦法。這是因為,該法是遠距醫療相關法規中,修改難易度較低的法。舉例來說,在遠距醫療情境中,當醫院以遠距醫療平臺,直接面對病人進行B2C遠距醫療服務時,會牽涉醫師法、通訊診察治療辦法(簡稱通訊診療辦法),以及電子病歷製作及管理辦法,而醫院與診所進行B2B2C的遠距會診服務時,不只涉及醫療法和電子病歷製作及管理辦法,還會在藥局交付藥物給民眾這一段,牽涉藥事法。

因此,衛福部在醫療法、醫師法、藥事法、通訊診療辦法和電子病歷辦法等法規中,先從容易下手的後者開始,並在這次上路的新版電子病歷辦法中,賦予了醫療機構上雲、委外、無紙化的法源依據,允許醫療機構、公私立機構建置電子病歷交換平臺,來促進跨機構資料交換。甚至,石崇良點出,衛福部也可建置交換平臺,來供醫療機構進行遠距醫療交換使用,讓醫師查閱病歷資料,但不涉及資料儲存。

無紙化部分,則允許醫療機構,將過去保存的紙本文件,轉錄為電子檔案,確認與原文件相符後以電子簽章封存,就可不必保留書面文件。而且,醫療機構也能將過去許多需要書面簽署的文件,以電子簽章簽核、以電子檔案方式保存。這也為未來的數位醫療,埋下伏筆。

衛福部常務次長石崇良在去年臺灣醫院資訊主管會議中揭露,開放電子病歷上雲是擴大遠距醫療的法規面調適第一步。接下來,衛福部將針對規範遠距醫療的通訊診療辦法來修改。

下一步:修正通訊診察治療辦法

電子病歷上雲法規鬆綁,是推動遠距醫療的法規面第一步,那麼第二步,就是修改通訊診察治療辦法。石崇良點出,目前,衛福部正聚焦調整通訊診療辦法的4大方向,包括適用情境、實施項目、開放處方和簡化行政程序。

首先,衛福部計畫納入10種通訊診療情境,像是急性後期照護、慢性病長期用藥、長期照護、居家醫療、矯正機關收容照護、國際醫療等。再來,通訊診療的實施項目也要再擴大,納入詢問病情、診察、診斷、開立檢查檢驗單、會診、開立處方,以及原處方調整和衛教等醫療行為。

接著,通訊診療還得有條件開放處方,比如擴大適用身分,將病情穩定的複診病人、通訊診療辦法第3條第7款至第9款初診及複診病人,以及山地、離島、偏遠地區和急迫情形的初診及複診病人都考量進去。最後,就簡化行政程序而言,衛福部要讓實施通訊診療的醫院,繳交核定文件給中央主管機關即可,代替原本需要撰寫的實施計畫。

他預告,今年底前,衛福部將完成通訊診療辦法的修改。為了讓遠距醫療成為臺灣後疫情時代的新常規,未來,政府還要進一步針對財務規畫和定位來規範。

遠距醫療進化推手:疫情催生的輕重症分流模式

臺灣遠距醫療法規能進一步鬆綁,也是因為在疫情間,累積不少進化經驗。

像是今年4、5月,疫情再次緊張起來,衛福部為了讓確診居家照護者,接受合適的醫療照護,因此推動搭配遠距醫療的輕重症分流配套措施。比如,自4月18日起,衛福部祭出COVID-19視訊診療照護對象就醫取藥作法。

這個流程可分為掛號和看診取藥2部分。在掛號階段,有醫療需求的確診者,可尋求提供視訊診療服務的醫療機構資訊,撥打專線預約。或是到該醫療機構網站,進行網路預約。之後,民眾得下載該醫療院所指定的App,等待院所提供更多看診訊息。

在看診領藥部分,進行視訊診療時,民眾得秀出健保卡,與醫師確認身份後再開始問診。問診完會有兩種情況,也就是依病情分流,一是醫師判斷可以遠距診療方式處置,根據患者病情開給藥物,並製作電子病歷。之後,患者可請家屬或代理人,至遠距看診醫療院所繳費、過健保卡並取藥,或是在取藥部分,由藥師送藥至病人住所。要實現送藥到府,患者可透過藥師公會全聯會服務專線,或是藥師調劑諮詢送藥到府網頁來選擇。若醫師開立慢性病連續處方箋,在這步驟就得交付處方箋。

另一種情況是,醫師與病人視訊問診後,依病情判斷需面診,並另外安排至醫院就診。

在這段期間內,衛福部也將與急診醫學會開發的遠距醫療平臺:健康益友App,用來提供確診民眾24小時急診專科醫師的緊急醫療諮詢服務,一樣採輕重症分流,也就是病情穩定者,醫師建議在家休養,病情嚴重者,則安排119救護車出動,將病人送至附近有ICU病房的急救責任醫院。

除政府提供平臺,一般醫院也有不少自建的視訊診療門診平臺,提供專屬App來讓患者下載使用,如前述情境。

石崇良透露,光是疫情短短1年多(自2021年5月15日至2022年6月22日)的時間裡,全臺遠距醫療量「高達312萬件,超過185萬人使用!」他點出,不只視訊診療占了76%大宗,也有不少是電話問診,占了24%。

 疫情遠距醫療 
衛福部常務次長石崇良指出,在這次疫情間,臺灣也發展出專屬遠距醫療模式,比如,由政府推動建立遠距醫療平臺健康益友App,來供民眾諮詢,再依病情程度來分流治療。

疫情下凸顯遠距醫療痛點:流程接續性差

他也表示,疫情間,不少臺灣醫院都發展出專屬遠距醫療模式。比如,林口長庚開放民眾使用長庚e指通App和官網來預約,臺北慈濟醫院則提供官網和電話預約,北醫則限電話預約,振興醫院則依病人身分來區分,如初診病患需使用電話預約,複診病患才能用醫院App。

在看診媒介部分,醫院也有不同方法,像是林口長庚使用思科Webex、臺北慈濟使用Line、北醫則是微軟Teams;在處方箋部分,各家醫院也各有作法,如林口長庚提供郵寄服務、北醫和高醫則無。至於繳費也是如此,有些醫院開放病人使用醫指付App,有些則是醫院App,還有些是醫院窗口或自助繳費機等選擇。而領藥方式也不盡相同,比如,林口長庚允許民眾至醫院過卡領取,也能至社區藥局領藥,高醫則限於醫院過卡領藥。

石崇良認為,這些多元作法,點出了臺灣遠距醫療可再精進之處,特別是領藥部分,還得要至醫院刷健保卡才行。他期望,接下來要發展出涵蓋更完整的遠距醫療流程,從預約看診、線上診療到繳費領藥等各環節的整合,更具有接續性,減少虛實切換或不同通路間的斷點。這些是他在疫情間看見的遠距醫療痛點,也是他積極展開通訊診療辦法修法,想突破的關卡。

標竿國家如何實現遠距醫療

 標竿國家遠距醫療 
在疫情影響下,不少國家發展出專屬遠距醫療模式,比如,美國在疫情間就放寬規定,准許醫院使用一般通訊軟體,來與民眾進行遠距診療。圖片來源/石崇良

經過COVID-19疫情洗禮,不少國家也都面臨遠距醫療轉型的挑戰。衛福部常務次長石崇良特別以3個先進國家為例,來說明法規如何鬆綁、輔助遠距醫療施行。

首先,遠距醫療包括三階段,也就是遠距醫療行為、線上開立處方箋,以及調劑與送藥部分。在遠距醫療行為部分,也包含醫院施行遠距醫療的科別、使用的媒介等規範,開立處方箋則有對系統的要求,送藥則有責任歸屬規範。

以美國來說,其准許的遠距醫療行為有諮詢、看診、開處方箋和用藥諮詢,並適用所有科別。在疫情間,他們也特別放寬法規,允許醫院使用一般通訊軟體作為遠距醫療媒介,而在疫情之外,醫院就得使用符合醫療資料交換安全法規HIPAA的軟體才行。

在開立處方箋部分,美國政府則要求,處方箋開立系統得符合HIPAA,至於適用科別則無限制。在遠距醫療的最後步驟:調劑和送藥部分,美國政府特別要求,送藥由藥局或第三方物流配送,並由藥局負責。

另一方面,英國允許的遠距醫療行為與美國相同,但科別僅限於家醫科、心理治療和牙科,醫院可用一般通訊軟體或電話,來進行遠距診療。特別的是,在線上開立處方箋部分,則有一套國家電子病歷數據架構系統,來提供醫師開立處方箋,當然,醫師也可使用其他系統。在用藥指引部分,英國則要求藥師隨藥附上聯絡資訊,以供病人諮詢。

而德國也與美國類似,遠距醫療不限科別,但對使用媒介有嚴格要求,通訊軟體得通過政府三重認證才行。此外,在用藥指引部分,則要求告知用藥風險,並提供用藥諮詢服務給患者。

臺灣遠距診療法規的演變

 遠距醫療 
衛福部常務次長石崇良表示,在新冠疫情間,臺灣遠距醫療照護大幅突破,不只擴大通訊診療適用對象至居家隔離/檢疫民眾,後來還納入慢性病患者,同時也提升視訊診療所需之基礎設施布建,如升級為5G網路。圖片來源/石崇良

早在1986年,政府修訂醫師法第11條,規範醫生必須親自看診,否則不得進行治療、開藥或交付診斷書。但對於山區、離島、偏僻地區,或有特殊、急迫情形患者,醫生得以通訊方式診療,奠下了通訊診療基礎。

後來,政府在2006年擴大通訊診察治療適用範圍,新增偏僻地區,2018年更推動通訊診察治療辦法(簡稱通訊診療辦法),一口氣放寬5種特殊情形,如居家醫療、急性住院後3個月內患者、長照機構住民等對象,都可實行通訊診療。

2018年後,衛福部更展開一系列遠距醫療照護計畫,比如當年12月,啟動了智慧醫療區域聯防試辦計畫,由臺大雲林分院和數家基層醫療、長照機構展開遠距醫療服務。

2020年疫情爆發,衛福部也以兩次函示放寬通訊診療適用對象,納入居家檢疫民眾與居家隔離民眾。

同年5月,衛福部還啟動偏鄉五官科遠距醫療專科門診試辦計畫,7月更上線緊急醫療創新平臺,以臺灣專科醫師來服務遠端海外華僑。2020年12月,在這些遠距醫療計畫的成功經驗上,健保署正式發布「健保遠距醫療給付計畫」,揭開2021年遠距醫療健保給付元年的序幕。

2021年更有另一波進展。5月,疫情加劇擴散、全國進入三級警戒,衛福部祭出新方法,將門診病人(如慢性病患者)納入視訊診療適用對象,直到疫情結束、指揮中心解散為止。同年,政府也加碼投資遠距醫療硬體設施,不只啟動前瞻2.0計畫改善偏鄉5G發展、提高遠距醫療傳輸品質,衛福部還進一步佈建原鄉離島的遠距醫療專科門診基礎設施。

今年,遠距診療適用對象更進一步擴大,納入快篩陽性民眾,作為加速確認與治療的手段。與此同時,支援遠距醫療身份驗證的虛擬健保卡機制也不斷擴張,至今年7月1日,全臺已有600多家醫療院所提供虛擬健保卡,擁有虛擬健保卡的民眾更高達27萬多人。健保署視為發展重點,預計年底前達到全面使用的程度。

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