圖片來源: 

iThome

明年1月1日,醫療業的健保給付制度將會有一波大變革,除了現有的總額支付制度外,健保局還將實施DRG制度(Diagnosis Related Groups,診斷關聯群),新的給付制度如果真的如期上路,預計將對現有的醫療業產生很大的衝擊。其背後最大的原因,就在於DRG制度將會迫使醫院必須以更嚴格控管成本的方式去經營,否則很有可能會看越多病人,卻反而越虧錢。

DRG實行3年後,全國醫學中心都將虧錢

為什麼有可能會看越多病人反而越虧錢呢?要解答這個問題,首先我們必須簡單解釋一下DRG制度是什麼。簡單來說,以DRG為基礎的健保給付制度,就是希望未來醫療院所看病,不再透過現在論量計酬的方式,用了多少資源,健保就給付多少錢。取而代之的,是將醫師診斷為同一類疾病、要採取類似治療的疾病分在同一組,再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等,再細分組,並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據為基礎,計算未來健保局應給付醫院之費用。

目前健保局所提出的DRG制度計畫是一個5年期的計畫,預計未來要將所有的住院疾病分為967個DRG群組,第一年則只實施原來健保給付就是住院論病例計酬為主的111項DRG,其他群組則仍採現在論量計酬的制度。之後再逐年增加DRG實施的範圍,等到2014年時,才正式讓所有的住院疾病都納入DRG支付制度中。這個制度的衝擊會有多大?或許我們該這麼看,幾乎全國的醫學中心都已經計算過,如果依照健保局的計畫,DRG正式上路後3年,醫院的營運就將呈現虧損的狀況。

住院日縮短的配套措施,以及成本與醫德的兩難

理論上,DRG給付制度應該能夠減少醫療資源的浪費,讓「小病就做全套檢查或住院」的狀況杜絕,讓醫院轉而以更好的方式去利用現有的醫療資源。但事實上,許多可能的問題也隱藏在背後。舉例來說,根據國外的經驗來看,DRG制度實行後,醫療院所都將會大幅縮短病人住院的日期,以求得最高的DRG給付,以臺灣人習慣住院住到好的狀況來看,未來住院日如果縮短,在臺灣後續病人離開病院之後照護,以及IT科技能夠協助的遠距醫療措施都還不夠完善的狀況下,很有可能會造成病人照護上的大問題。

除此之外,DRG制度也必須迫使醫院要更能掌握自己的成本開支狀況。這意味著醫院必須規畫更好的臨床路徑(也就是看病的標準流程),讓同類型的病,能以更有效率的方式進行,也必須在現有的系統上,做一些成本控管的提醒,例如醫令系統要提醒醫生某個病人的狀況,如果有併發症,記得要寫上病歷,因為DRG給付的額度會較高。

但這又會造成成本與醫德上的兩難,當IT系統提供協助的資訊過度詳細,很有可能會讓醫生會「照著健保給付制度辦事」,優先考量反而不是病人的健康,而是一切往醫院營運的成本看齊。而且要透過IT系統去預測一個病人的DRG落點,也有可能會出錯,舉例來說,一個病人進了醫院之後,如果只是告訴醫生說他肚子痛,那麼醫生怎麼可能在第一時間就能精準的判斷出DRG的落點呢?即便透過IT系統依照過去資料的分析,也不可能做到完全精簡。如果又因為IT系統主導醫療行為的能力太高,反而會違背醫療道德,造成整個醫療行為的錯誤。

 

什麼是DRG?

DRG制度(Diagnosis Related Groups,診斷關聯群)最早是由耶魯大學醫務管理研究所的兩位學者John Thompson與Robert Fetter在1968至1973年期間所發明的。最早提出DRG的兩位學者,是為了滿足4種需求,分別是管理醫院成本、衡量醫療的品質、規畫區域醫療、研究醫院經營模式與臨床服務的關係。DRG事實上可以視為是一種病人的分類方法。

從DRG分類流程示意圖,就可以看出DRG制度如何分類疾病的方法,在分類的流程中,除了會考慮症狀之外,也會考慮年齡、併發症與合併症等因素,從而將每個病人的狀況都分類到一個DRG的疾病代碼。這一套制度,到了1983年,美國就全面應用在健保給付上,以細觀每一個病人的論件計酬方式,改變過去論量計酬的給付制度。

由於DRG的本質是一種病人的分類制度,當它被應用在健保給付制度上時,事實上就必須透過一連串複雜數學公式計算,才能算出每間醫院看診不同疾病可獲得的健保給付金額。舉例來說,以臺灣的TW-DRG制度來看,健保局會替每一種經由DRG分類後的疾病代碼,設立一個標準給付額,再由標準給付額乘以該項DRG的相對權重,再乘以1加上其他各項不同的加成率,如基本診療加成率、兒童加成率、CMI(Case mix index,病例組合指標)加成率等,最後再乘以1加上山地離島加成率。(公式可見圖)

而在DRG制度於臺灣初期實行之初,由於論量計酬仍然並行,所以DRG的計算還必須考慮調整率(AR),因此,醫院能夠得到的每年收入計算公式如下:論量計酬費用 × (1-AR) +TW-DRG支付費用 × AR。AR的比率則由第一年的25%,逐步以每年提高25%的方式,直到100%為止。當然,相對的每年DRG給付制度納入的住院項目也越來越多,最終將會全部納入。

DRG應用在健保給付上,雖然數學運算的過程繁複,但也由於先訂出了給付的標準,能夠透明化整個給付流程,並且由於基本 給付額與權重,是由全國的資料整理而出,每年訂立,理論上,將能夠針對醫療品質做一定的監控。但是,對於醫療院所來說,許多的配套,和IT系統的跟上,以及更嚴格的成本監控,就不可避免。

 

TW-DRG公式

(看大圖)

 

DRG分類流程示意圖

圖為DRG 制度疾病分類流程圖的一部份,屬於神經系統相關疾病群的一部份。左邊的6與7兩個數字,代表的是神經系統相關疾病類,判斷和分類病人的第六和第七個流程。循著這個流程做判斷,最後會將每個病人分類到一個專屬的DRG疾病代碼,而該代碼對應的疾病狀況,經過所得、平均給付標準等參數,加入DRG公式中去計算,就能得出健保提供給醫療業的給付金額。

 

 


相關報導請參考「健保DRG來襲:成本與醫德的兩難

熱門新聞


Advertisement